Форма № 20
В отдел ЗАГСа		
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель):  
фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия		, имя		, отчество		
Место государственной регистрации  
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим		
“		”				г.		
							подпись